今天又是全国爱肝日。在这个带着口罩的爱肝日,我们介绍一下《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》的主要更新内容。一、扩大了抗病毒治疗适应证与2015版《指南》相比,2019版《指南》的抗病毒指征更宽泛。之前强调在免疫清除期的患者才开始治疗,因为在免疫清除期启动抗病毒治疗的效率是最高的,而免疫耐受期患者启动抗病毒治疗的话,耐药风险会加大,效果也不好。但是,新版《指南》强调强效、低耐药药物的选择,不再建议应用其他非首选药物,所以,耐药风险非常低,或者可以忽略不计。此外,目前我国的核苷(酸)类似物非常便宜,价格不是问题,抗病毒治疗药物的可及性大大提高。平衡不治疗的风险与治疗的成本和不良反应而做出的治疗推荐决定,放宽了抗病毒的适应证。2019版《指南》推荐“若ALT持续异常(>正常值上限)且排除其他原因导致的ALT升高,均应考虑开始抗病毒治疗”。这一点与HIV携带者只要检查到病毒阳性即治疗的策略开始接近,不再强调ALT大于正常上限的2倍。这是根据目前的循证医学证据决定的,进行积极治疗有可能进一步降低肝癌的发生率,同时也得益于当前我国抗病毒治疗药物大幅度降价,以及长期治疗的安全性已经获得长期不良反应监测数据的支持。除此之外,若存在肝硬化的客观依据,不论ALT和HBeAg的状态如何,只要可检测到HBV-DNA,均建议进行积极的抗病毒治疗。对于失代偿期肝硬化患者,HBV-DNA检测不到但HBsAg阳性,建议采用抗病毒治疗;对于ALT持续正常(每3个月检查1次,持续12个月),但有肝硬化或肝癌家族史且年龄>30岁者均需要治疗。有HBV相关的肝外表现(肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等)也需要进行抗病毒治疗。这些适应证的推荐将大幅度增加需要治疗的患者数量。不再建议对HBeAg阳性患者发现ALT水平升高后观察3-6个月再进行抗病毒治疗。二、更改了相关名词在诊断方面,2019版《指南》不再采用“携带者”这个名称,改为了“携带状态”,如“慢性HBV携带状态”、“非活动性HBsAg携带状态”,分别指感染者处于免疫耐受期及免疫控制期,较“携带者”更为准确。三、只推荐强效低耐药药物目前在中国上市的抗乙肝病毒药物有拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦(可以视为富马酸替诺福韦酯的升级版)和干扰素。2019版指南只推荐了强效低耐药的恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦和干扰素,其他药物因疗效的原因不再推荐。而且不建议拉米夫定和阿德福韦酯用于HBV感染者的抗病毒治疗,正在应用非首选药物治疗的患者,建议换用强效低耐药药物,以进一步降低耐药风险。四、调整了妊娠期抗病毒治疗的病毒含量值妊娠中后期如果HBV-DNA定量>2×105IU/mL就建议在与患者充分沟通,在其知情同意的基础上,于妊娠第24~28周开始抗病毒治疗,较15版《指南》>2×106IU/mL有所降低。对于免疫耐受期口服NAs的孕妇,可于产后即刻或服用1~3个月后停药。五、新生儿乙型肝炎疫苗注射的时间提前在2015版《指南》中,新生儿注射乙型肝炎疫苗的时间是出生后24小时内,最好是12小时内,19版《指南》将此时间缩短至出生后12小时内,使新生儿感染乙肝病毒的几率进一步降低。相关推荐意见如下:最后,还是要强调一下:HBV不经呼吸道和消化道传播。因此,日常学习、工作或生活接触,如在同一办公室工作(包括共用计算机等)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触,不会传染HBV。流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫(蚊和臭虫等)传播。
2019年7月28日是世界卫生组织确定的第九个“世界肝炎日”, 国家卫生健康委疾控局确定今年的宣传主题为“积极预防,主动检测,规范治疗,全面遏制肝炎危害”。世界卫生组织(WHO)的宣传主题是“加大投资,消除肝炎”。那么,如何积极预防肝炎?首先要明确什么是肝炎。肝炎就是肝脏炎症,是指肝脏因病毒、药物、酒精或代谢异常等损伤引起的炎症改变,几乎见于各种肝病。依病因不同,肝脏炎症疾病可分为病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝病、酒精性肝病、等。多种证据提示,肝脏炎症见于几乎所有原因所致的肝病。粗略的说,只要有肝病,就会有肝炎。从肝炎的定义可以看出,有的肝炎是传染的,有的肝炎是不传染的,有的肝炎是天灾,有的肝炎是人祸(包括自己ZUO的)。在肝炎中,只有病毒性肝炎是传染的,其他的肝炎均不传染。而酒精性肝病纯粹就是自己ZUO出来的肝炎。下面具体讲讲各种肝炎的预防。病毒性肝炎:注射疫苗。目前,甲肝、乙肝、戊肝疫苗均有问世,注射疫苗是预防病毒性肝炎的最可靠、最有效方法。在我国强制注射乙肝疫苗后,乙肝的感染率大幅降低。除了注射疫苗外,进食煮熟的食物、煮沸过的水也是预防甲肝、戊肝这两种肠道传染病的可靠方法。携带乙肝病毒的女性在怀孕期间进行病毒检测、必要时服用抗病毒药物降低血液病毒载量是减少胎儿/婴儿感染乙肝病毒的有效方法。与肝炎病人分餐、生活中相互隔离的办法既麻烦又不可靠,不如注射疫苗实用。需要提醒大家的是,注射疫苗要规范,注射疫苗后要及时检测是否产生相关抗体,只有产生了相关抗体才能有效避免肝炎病毒的感染。如果注射疫苗后没有产生抗体,需再次进行疫苗注射,绝大多数人都可以通过反复的注射疫苗产生相关抗体,达到预防病毒性肝炎的目的。遗憾的是,目前并没有丙肝疫苗问世(丙型肝炎目前已经可以实现完全治愈,没有疫苗大家也不必过度担心)。自身免疫性肝病:这种疾病属于自身免疫系统紊乱,目前并没有有效的预防方法。药物性肝病:顾名思义,这种疾病是因为药物引起的,规范用药就是预防药物性肝病的最好方法。目前,很多朋友喜欢自己根据经验用药,用药过量、药不对症(这一点中药、中成药尤为突出)的情况时有发生,是造成药物性肝病的主要原因。保健品造成的肝损伤也属于药物性肝损伤,不要乱服保健品。吃药就应该找医生。酒精性肝病:这个是典型的自己ZUO出来的病。饮酒超过5年,折合乙醇量男性≥40克/天,女性≥20g克/天,或2周内有大量饮酒史,折合乙醇量>80克/天,就有可能导致酒精性肝病。乙醇量(克)换算公式=饮酒量(m1) ×乙醇含量(%)×0.8(酒精比重)。举个例子,1斤53度茅台含酒精(乙醇):500×0.53×0.8=212(克)。容易被大家忽视的红酒一般是12~13度,含酒精量也很高。戒酒是预防酒精性肝病的唯一方法。非酒精性脂肪性肝病:这个病基本上就等同于大家平时所说的脂肪肝了。就是胖出来的病。控制体重是该病唯一的预防方法。标准体重的简单计算公式:男性(公斤)=身高(厘米)-105,女性(公斤)=身高(厘米)-100。管住嘴、迈开腿是最安全的控制体重方法。药物减肥有可能导致药物性肝病。最后,祝大家都有一个好的肝脏。
减肥,包括减少体重和减少腰围是非酒精性脂肪性肝病的最重要的治疗措施。对于超重、肥胖以及近期体重增加和“隐性肥胖”的非酒精性脂肪性肝病患者,建议通过健康饮食和加强锻炼的生活方式来减肥。不是通过吃减肥药或保健品来减肥,而是健康饮食和加强锻炼来减肥,这一点非常重要。具体措施如下:饮食控制:适当控制膳食热量摄入,减肥是应当限制膳食的总能量,而不仅是限制脂肪的摄入,减肥期间应适当增加蛋白质、低糖和适量脂肪。正常情况下,碳水化合物(面粉、淀粉、土豆、糖等)比例为55~60%,脂肪(油、肥肉等)为20~25% ,蛋白质(瘦肉、蛋类、脱脂牛奶等)大约为15~20% ,重量比为4:1:1,在减肥期间也要保持营养要素的摄入比例。限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品,增加全谷类食物、及膳食纤维摄入,还要食用一定量的水果来补充机体必需的维生素和微量元素;一日三餐定时适量,严格控制晚餐的热量和夜宵。非酒精性脂肪性肝病患者需要限制饮酒并避免过量饮酒,可以饮咖啡和饮茶。适量运动:避免久坐少动,根据本人兴趣并以能够坚持为原则选择体育锻炼方式。大运动量运动、短时间运动、快速爆发力运动是不利于减肥的三种运动方式。运动要注意以下几点:首先,每个人的运动基础不一样,一定要达到个人化,根据个人的情况来选择运动的类型、强度、时间、频次;其次,要遵循循序渐进的原则,肥胖者因不经常运动,肌肉关节都比较僵硬,须要慢慢锻炼,切不可求快而伤害身体,且肥胖者心肺负荷已经较大,如果在短时间内运动量增加很多,恐怕心肺功能也会负荷不了;再次,要持之以恒,运动要达到减肥效果不是一、二天就可以的,而是要经年累月,持之以恒,为了避免单调,可以变换运动种类。目前普遍流行的有节律的动力性有氧运动主要有长距离步行、慢跑、自行车、游泳、健身操以及其他的水中运动(如水中行走、水中跑、水中跳跃、踢水等)。有研究表明,水中运动被认为是最有效的减肥运动。运动的强度可以以心率为标准,需要达到个人最大心率的60~80%[最大心率(次/分)=220-年龄(岁)]。运动时间以每次30~60分钟为宜,运动频次以每周3~5次为宜。减肥目标:每周体重下降不少于450克(九两),不大于1200克(一斤四两),体重下降太快[每月大于5000克(十斤)]有可能会加重肝损伤。最新的中国《非酒精性脂肪性肝病防治指南》(2018版)指出患者1年内减重5%以上可以改善血清生化学指标和肝脏组织病变,应该说,5%的下限还是容易达到的。但是,根据以往经验,体重下降过快(每月体重下降大于5000克)有导致亚急性非酒精性脂肪性肝炎和肝衰竭的风险。
《慢性乙型肝炎中医诊疗指南( 2018 年版)》于近日发布,对慢性乙型肝炎的治疗领域中的部分中成药进行了总结,摘录如下,以方便大家查阅。需要指出的是,中成药临床应用方法与西药不同,需遵循中医辨证论治原则才能取得临床疗效并减少药物不良反应。在中医学里,“症”和“证”具有不同的涵义,“症”是指单个症状,“证”是中药使用的核心,是指疾病发展过程中的某一阶段的病理概括,通过一系列的“症”可以归纳出“证”,指导临床用药。因此,本文先介绍证型,再介绍中成药的使用。1.肝胆湿热证临床表现:胁肋胀痛,纳呆呕恶,厌油腻,口黏口苦,大便粘滞秽臭,尿黄,或身目发黄。舌苔黄腻,脉弦数或弦滑数。主症:①胁肋胀痛;②舌苔黄腻。次症:①纳呆呕恶,厌油腻;②尿黄;③身目发黄。辨证要求: ( 1)具备所有主症者,即属本证; ( 2)具备主症①及次症3项中的任何2项者,即属本证; ( 3)具备主症②及次症①、②者,即属本证。常用药物:叶下珠胶囊由叶下珠组成。具有一定抑制HBV复制作用。苦参素胶囊由苦参素,即氧化苦参碱组成。具有一定抑制HBV复制作用。乙型肝炎清热解毒冲剂(颗粒、胶囊)由虎杖、白花蛇舌草、北豆根、拳参、茵陈、白茅根、茜草、淫羊藿、甘草、土茯苓、蚕砂、野菊花、橘红等组成。具有一定抑制HBV复制作用。垂盆草冲剂由垂盆草全草组成。具有较好的保肝降酶作用。当飞利肝宁胶囊由水飞蓟、当药组成。具有较好的保肝降酶退黄作用。肝炎灵注射液由山豆根组成。具有较好的保肝降酶退黄作用。鸡骨草胶囊由三七、人工牛黄、猪胆汁、鸡骨草、白芍、大枣、栀子、茵陈、枸杞子组成。具有较好的保肝降酶退黄作用。八宝丹由牛黄、蛇胆、羚羊角、珍珠、三七、麝香等组成。具有较好的保肝降酶退黄作用。双虎清肝冲剂由金银花、虎杖、黄连、白花蛇舌草、蒲公英、丹参、野菊花、紫花地丁、法半夏、甘草、瓜蒌、枳实组成。具有较好的保肝降酶退黄作用。熊胆胶囊由熊胆粉组成。具有较好的退黄作用。2.肝郁脾虚证临床表现:胁肋胀痛,情志抑郁,纳呆食少,脘痞腹胀,身倦乏力,面色萎黄,大便溏泻。舌质淡有齿痕,苔白,脉沉弦。主症:①胁肋胀痛;②腹胀便溏。次症:①纳呆食少;②身倦乏力;③舌质淡有齿痕。辨证要求: ( 1)具备所有主症者,即属本证; ( 2)具备主症①及次症②、③两项者,即属本证; ( 3)具备主症②及次症3项中的任何2项者,即属本证。常用药物:肝苏颗粒由扯根菜组成。具有较好的保肝降酶作用。九味肝泰胶囊由三七、郁金、蜈蚣(不去头足)、大黄(酒制)、黄芩、山药、蒺藜、姜黄、五味子组成。具有较好抗肝纤维化作用。强肝胶囊由白芍、板蓝根、丹参、当归、党参、地黄、甘草、黄精、黄芪、秦艽、山药、山楂、神曲、茵陈、郁金、泽泻组成。具有较好抗HBV和抗肝纤维化作用。逍遥丸由柴胡、当归、白芍、炒白术、茯苓、炙甘草、薄荷、生姜组成。具有较好抗HBV和抗肝纤维化作用。3.肝肾阴虚证临床表现:胁肋隐痛,遇劳加重,腰膝酸软,两目干涩,口燥咽干,失眠多梦,或五心烦热。舌红或有裂纹,少苔或无苔,脉细数。主症:①胁肋隐痛;②腰膝酸软;③舌红少苔。次症:①五心烦热;②失眠多梦;③脉细数。辨证要求: ( 1)具备所有主症者,即属本证; ( 2)具备主症3项中的任何2项及次症3项中的任何2项即属本证; ( 3)具备主症3项中的任何1项及次症3项中的任何2项者即属本证。常用药物:六味地黄丸由熟地黄、山萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻组成。具有较好抗HBV和抗肝纤维化作用。杞菊地黄丸由枸杞子、菊花、熟地黄、山萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻组成。具有较好抗HBV和抗肝纤维化作用。4.瘀血阻络证临床表现:两胁刺痛,胁下痞块,面色晦暗,或见赤缕红丝,口干不欲饮。舌质紫暗或有瘀斑瘀点,脉沉细涩。主症:①两胁刺痛;②胁下痞块;③舌质紫暗或有瘀斑瘀点。次症:①面色晦暗,或见赤缕红丝;②脉沉细涩;③口干不欲饮。辨证要求: ( 1)具备所有主症者,即属本证; ( 2)具备主症及次症各1项者即属本证; ( 3)具备次症中的3项即属本证。常用药物:复方鳖甲软肝片由鳖甲、莪术、赤芍、当归、三七、党参、黄芪、紫河车、冬虫夏草、板蓝根、连翘组成。具有较好抗肝纤维化作用。扶正化瘀胶囊由丹参、发酵虫草菌粉、桃仁、松花粉、绞股蓝、五味子(制)组成。有较好的抗肝纤维化作用。鳖甲煎丸由鳖甲胶、阿胶、蜂房(炒)、鼠妇虫、土鳖虫、蜣螂、硝石(精制)、柴胡、黄芩、半夏(制)、丹参、干姜、厚朴(姜制)、桂枝、白芍(炒)、射干、桃仁、牡丹皮、大黄、凌霄花、葶苈子、石韦、瞿麦等组成。有较好的抗肝纤维化作用。大黄蛰虫丸由熟大黄、土鳖虫(炒)、水蛭(制)、虻虫(去翅足,炒)、蛴螬(炒)、干漆(煅)、桃仁、苦杏仁(炒)、黄芩、地黄、白芍、甘草组成。有较好的抗肝纤维化作用。安络化纤丸由地黄、三七、水蛭、僵蚕、地龙、白术、郁金、牛黄、瓦楞子、牡丹皮、大黄、生麦芽、鸡内金、水牛角浓缩粉组成。有较好的抗肝纤维化作用。5.脾肾阳虚证临床表现:胁肋隐痛,畏寒肢冷,面色无华,腰膝酸软,食少脘痞,腹胀便溏,或伴下肢浮肿。舌质暗淡,有齿痕,苔白滑,脉沉细无力。主症:①胁肋隐痛;②畏寒肢冷;③舌质暗淡,有齿痕。次症:①腰膝酸软;②腹胀便溏;③脉沉细无力;④下肢浮肿。辨证要求: ( l)具备所有主症者,即属本证; ( 2)具备主症3项中的2项及次症4项中的任何2项者,即属本证; ( 3)具备次症中的3项即属本证。常用药物:金匮肾气丸由地黄、山药、山茱萸(酒炙)、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、附子(制)组成。有较好抗HBV作用。此外,临床还有很多治疗慢性乙型肝炎的中成药,请大家在使用时一定要仔细阅读药物的说明书,搞清楚药物所对应的证型与自己是否相符才能使用。请牢记:中成药和西药不一样,一定要辨证使用!
乙型病毒性肝炎作为一种传染病,能传染给其他人的其实并不是肝炎,而是乙肝病毒。乙肝病毒怎么传染呢?乙型肝炎病毒在病毒感染者的血液、精液/阴道分泌物、唾液、乳汁中均可监测到,因此乙肝病毒主要经血(未经严格消毒的注射,如注射针头反复使用,消毒不严格等)、母婴及性接触传播。简单的说,就是含有乙肝病毒的体液(血液、精液/阴道分泌物、唾液、乳汁)接触到其他人的血液,乙肝病毒才有机会传播。由于对献血员实施了严格的乙肝表面抗体和乙型肝炎病毒核酸筛查,经输血或血液制品(乙肝病毒直接入血)引起的乙型肝炎病毒感染已较少发生;经破损的皮肤或黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、可以造成皮肤或粘膜破损(乙肝病毒通过破损的皮肤或粘膜入血)的诊疗操作、未经严格的消毒的注射(乙肝病毒附在穿刺针上入血)特别是注射毒品等;其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外刺伤、眼睛、伤口等接触到乙肝病人的血液都可以传染乙肝病毒。值得注意的是,在剃须、刷牙时,剃刀和牙刷可导致人体微小的破损,虽然肉眼不可见,但乙肝病毒以剃刀和牙刷为载具,也可以从通过这些微小的破损从患者传播给其他人,所以共用剃须刀和牙刷等也可传播乙肝病毒。母婴传播是乙肝病毒传播的重要途径,是指乙肝病毒由母亲传染给孩子,常常有人误解为“遗传”。其实遗传病指由遗传基因导致疾病,而乙肝病毒母婴传播的本质是“感染”,与遗传病完全是两码事。母婴传播主要发生在孩子出生前后,大多在分娩时接触乙型肝炎病毒阳性母亲的血液和体液,随着乙肝阻断,母婴传播已明显减少,携带乙肝病毒的女性可以安全的进行怀孕、分娩。与乙型肝炎病毒阳性者发生无防护的性接触,特别是有多个性伴侣者,其感染乙型肝炎病毒的危险性增高。乙型肝炎病毒不经喘气(呼吸道)和吃饭(消化道)传播,因此,日常学习、工作或生活接触,如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等接触,只要皮肤和粘膜没有破损,乙肝病毒没有机会进入血液,就不会感染乙型肝炎病毒。流行病学和实验研究未发现乙型肝炎病毒能经吸血昆虫(蚊和臭虫等)传播。对已经确定的乙肝表面抗原阳性者,应按规定向当地疾病预防控制中心报告。接诊医生会向这部分人群索要身份证号码、家庭住址、职业信息、手机号码等,导致有些病友非常抵触。其实这是为了方便疾病预防控制中心准确监测乙型肝炎病毒的感染率,调整对于乙肝病毒的防控政策,是一件利国利民的好事。在此过程中,个人隐私会得到有效的保护,希望大家能够配合。乙肝病毒感染者的家庭成员应进行血清乙肝表面抗原、乙肝核心抗体和乙肝表面抗体检测,并对其中的易感者(该三种标志物均阴性者)接种乙肝疫苗。乙型肝炎患者和乙型肝炎病毒携带者的传染性高低主要取决于血液中乙型肝炎病毒DNA水平,与肝功能无关。对慢性乙型肝炎病毒感染者及非活动性乙肝表面抗原携带者,除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外,可照常工作和学习,但应定期进行医学随访。当有破损的皮肤或黏膜意外接触乙型肝炎病毒感染者的血液和体液后,如何处理呢?①血清学检测:应立即检测乙型肝炎病毒DNA、乙肝五项和肝功能,酌情在3个月和6个月内复查。②主动和被动免疫:如已接种过乙肝疫苗,且已知乙肝表面抗体阳性者,可不进行特殊处理。如未接种过乙肝疫苗,或虽接种过乙肝疫苗,但乙肝表面抗体<10 m IU/L或乙肝表面抗体水平不详者,应立即注射乙肝免疫球蛋白200~400 IU,并同时在不同部位接种1针乙肝疫苗(20 mg),于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙肝疫苗(各20 mg)。
首先要说明的是,育龄女性无论是乙型肝炎病毒携带者,还是慢性乙肝患者,甚至代偿期肝硬化,均可以正常怀孕。有一些感染了乙肝病毒的女性不敢要孩子,怕把病毒传染给孩子,怕影响孩子发育,其实,在医生的帮助下,这些风险远不象想像中的那么大。那么,感染了乙肝病毒育龄女性该做些什么?准备怀孕的女性不论是否感染过乙肝病毒均应该进行乙肝病毒血清学标志物的筛查,也就是俗称的乙肝五项(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗HBc)。一旦表面抗原阳性,就要进一步检查乙肝病毒DNA、肝功能和肝脏彩超,确定乙肝是否活动,并对疾病严重程度进行评估,决定是否需要进行抗病毒治疗。再次强调一下,育龄女性无论是乙肝病毒携带者,还是慢性乙肝患者,甚至代偿期肝硬化,均可以正常怀孕。如果是慢乙肝患者,尽量做到计划怀孕,在怀孕之前把病毒控制好。若是在治疗的过程中意外怀孕,则根据药物对胎儿的影响程度来决定是否终止怀孕。根据美国食品药品监督管理局(FDA)的药物妊娠期危险性分类,药物可以分为妊娠A、B、C、D、X五级,A级最安全,X级禁用。目前应用于乙肝的抗病毒药物中,替诺福韦和替比夫定属于妊娠B类药,拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦属于妊娠C类药,而聚乙二醇干扰素α有比较明确的致畸作用,用药期间、用药后6个月内均应避免怀孕,如意外怀孕建议人工流产。对于有怀孕计划的育龄女性,个人建议使用替诺福韦进行抗病毒治疗,以避免不必要的麻烦。如果确实能够做好避孕措施,在怀孕前先使用聚乙二醇干扰素α(它的疗程是确定的)抗病毒治疗也是一个不错的选择。孕中抗病毒治疗是其次要做的事情。对于感染乙肝病毒的孕期女性,要区分孕妇是处于免疫耐受期的携带者,还是乙肝活动的患者;携带者还要根据病毒载量的高低决定是否给予抗病毒治疗。对怀孕期间乙肝活动的患者应该及时进行抗病毒治疗。及时的抗病毒治疗既可使孕妇肝功能迅速恢复,完成足月怀孕,还可降低新生儿感染乙肝病毒的风险。慢性乙肝病毒携带者孕妇,尽管无乙肝活动,如果乙肝病毒DNA>2000000IU/ml,在怀孕24~28周也应该进行抗病毒治疗,目的主要是通过抑制乙肝病毒的复制,降低新生儿感染乙肝病毒的风险。DNA小于这个数值的,可以不进行抗病毒治疗。产后再评估是继续要做的事情。孩子出生后,要进行再次评估,以决定是否继续抗病毒治疗。孕期接受抗病毒治疗的慢乙肝患者,产后未达到停药标准者,产后需要继续抗病毒治疗,其监测及疗效评价同一般慢乙肝患者。孕期接受抗病毒治疗的携带者可于产后1~3月停药,停药后定期复查肝功能和乙肝病毒DNA,如果肝炎活动,需要进行抗病毒治疗。说完了母亲的事情,接下来要说说小宝宝的事情。对于乙肝表面抗原阳性母亲所生的宝宝,在出生12小时内,在大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射乙肝免疫球蛋白100IU,同时在另一侧大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注乙肝疫苗,并在婴儿1月龄和6月龄时分别注射第2和第3针乙肝疫苗(每次均为10ug)。若第2针乙肝疫苗延迟,但在3月内,应尽快接种第2针疫苗,第3针仍在6月龄时注射。如果第2针疫苗超过3个月,应尽快接种第2针疫苗,至少间隔2个月再注射第3针疫苗。需要注意的是,出生时外周血表面抗原阳性并不能作为新生儿感染乙肝病毒的指标,只有在7月龄后乙肝表面抗原阳性的婴幼儿同时伴有HBeAg、抗HBc、乙肝病毒DNA阳性,才能确认感染乙肝病毒。最后,还要说说母乳喂养的事情。母乳喂养的问题一直是非常有争议的一个问题,尤其是在未服用抗病毒药物的情况下。母乳是婴儿最好的食物,除含有婴儿发育所必须的营养物质外,还能提高婴儿的抗病能力。但是乙肝病毒可以分泌到母乳中,有通过母乳喂养传播的风险。对此,最新的《感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识》中做了如下阐述:如果母亲未服用抗病毒药物,新生儿接受规范的联合免疫后,鼓励母乳喂养。如母乳喂养期间出现乙肝活动,则和一般慢乙肝患者一样抗病毒治疗,同时停止母乳喂养。为预防母婴传播而服用抗病毒药物者,分娩后停药,停药后即可母乳喂养。若母亲正在服用抗病毒药物,暂时不建议母乳喂养。但有研究表明,替诺福韦在乳汁中药物含量低、毒性有限,可以母乳喂养。感染乙肝病毒的育龄女性如何怀孕是一个相对复杂的问题,一些比较专业的处理意见需要患者与医生当面沟通。在临床工作中,有很多育龄女性对于怀孕的问题非常纠结,尤其是二胎政策调整后,这个问题更为突出。在这里,还是要再次强调:育龄女性无论是乙型肝炎病毒携带者,还是慢性乙肝患者,甚至代偿期肝硬化,均可以正常怀孕。不要让乙肝病毒打搅了您的妈妈梦。
在和病友的接触中,肝病中心的大夫们经常发现一个现象:很多病友对肝病的症状没有认识,就诊的时候没有找对就诊的科室,几经辗转最后才来到了肝病中心。因此,在2018年的第一天,吴医生向大家简单介绍一下肝胆疾病常见的症状(包括体征)。了解肝胆疾病的常见症状之前,先要了解两个问题:1.肝胆在哪里?2.肝胆干什么?肝胆在哪里?上图很直接的标明了肝胆的位置。简单解释一下就是:肝脏主要位于右季肋区和腹上区,大部分肝为肋骨所覆盖(起到一个保护作用),仅在腹上区、右肋弓间露出并直接接触腹前壁(肚皮),肝上面则与膈及腹前壁相接。胆囊就在肝脏下面盖着,大概相当于右侧肋骨和腹肌接触的位置。肝胆干什么?这个问题略显复杂。解释这个问题之前,再放一张图:这张图标明了一根重要的血管:门静脉。这根血管是肝脏功能的基础,被称为肝脏的功能血管。简单的说,就是门静脉收集来自胃肠道的血液,并把它们输送到肝脏。这样问题就很明了:肝脏负责处理来自胃肠道吸收的营养物质,并对它们进行进一步加工,生成自身需要的各种物质,如人血白蛋白、凝血因子、胆固醇等。其次,肝细胞一天内能制造约1升胆汁,由肝内和肝外胆管排泄并储存在胆囊里,通过胆囊管和胆总管排泄到小肠,以促进脂肪在小肠内的消化与吸收。这是肝脏的消化(营养)和代谢功能。肝脏还能将吸收入体内的毒物或机体代谢过程中产生的有毒物质转变成为无毒或毒性较小的物质,加速其排泄,以保护机体免受毒害,维持正常生理功能,这是肝脏的解毒功能。肝内富含有吞噬细胞,能吞噬和清除血中的异物,是机体防御系统主要组成部分,这是肝脏免疫功能。简略的说,肝脏的功能就是这四种:营养(消化),代谢,解毒,免疫。说完了这些,就该说一说肝胆疾病的常见症状了。常见的肝病症状就是这么多了。一般来说,肝胆疾病不同于感冒,在家里靠是靠不好的。总之一句话:如果您有肝胆病史,近期感到不适,请及时到泰山医学院附属肝病中心就诊。让专业医生为您解决专业问题!
目前已经确定的肝炎病毒有五种,分别称之为HAV、HBV、HCV、HDV、HEV,中文名称为甲肝病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒、戊肝病毒,今天把这五种肝炎病毒的发现历程给大家简单介绍一下。(一)从“卡他性”认识到“流行性”认识的改变病毒性肝炎流行的历史久远,疾病的记载可追溯到公元前。但那时,由于人们对它的病因不了解,曾给它起过许多名字。最初,人们未认识到它是一种全身性疾病,对它的流行性也缺乏了解,由于它的表现多有黄疸,只认为它是一种胆管的“卡他性(拉丁语,粘液、渗出的意思)”炎症。因此,古希腊和古罗马一直称其为“卡他性黄疸”。1744-1749年,地中海西部的一个岛屿上出现了这种病的流行,引起了人们的注意。后来,战争使这种黄疸病的流行加剧。在19世纪初,美国的南北战争中第一次记载了军队中的黄疸病流行,开始被称为“军营黄疸”。1863年的秋冬季是黄疸病流行的高峰,这使人们认识到这种疾病有一定的流行季节。后来,斯马特医生记录了1888年联邦同盟军中发生的71,691例黄疸病例,这些病例的临床表现和流行情况均符合现在的甲型肝炎。1912年,美国医生柯凯因对美国联邦同盟军士兵中发生的22,569例“卡他性黄疸”进行了统计分析,其中有161例死亡,病死率0.71%。这个数字使他感到非常震惊,他开始对这种病进行研究。经过研究,他发现这是一种全身性疾病,能够从一个人传给另一个人,并造成流行,严重者可导致急性黄色肝萎缩而死亡。因此,柯凯因医生首先把这种疾病称为“流行性黄疸”,后来也有人称其为“传染性黄疸”。到了1939年,针穿肝脏活检技术问世了。人们经过肝脏病理学的研究,证明了这种疾病是肝细胞的炎症和坏死造成的,从此“卡他性黄疸”这一陈旧概念才被彻底废弃。(二)两种传播途径的发现自从人们认识到这种疾病的传染性后,逐渐发现它常发生于人口密度大、卫生条件差的地区,但是它是如何传播的仍然是个谜。人们开始寻找它的传播途径。为此,柯凯因医生详细观察了一位病人的疾病传播过程。这例病人在患病期间到英国威尔士(当时叫弗林特郡)去旅游,在那里曾与三个人有过密切接触,并把疾病传染给了这三个人。因此柯凯因医生认为,这是由于人与人接触而传播的。但当时的意见并不统一,有更多的医生甚至认为这种疾病是通过呼吸道飞沫传播的。只有欧洲和美国的一些学者分别在1937年和1939年提出该病可能通过消化道传播。1942年,有一位叫维奥特的医生用病人的十二指肠液经口感染人,证实了几年前欧洲和美国医生提出的消化道传播途径。但此时一位正在研究黄热病的英国医生麦凯阿伦却发现了另一种情况。当时,为了预防黄热病,他给士兵们接种了一种含有人血清的黄热病疫苗。几个月后,其中的一些士兵出现了肝炎的症状。这使他想起在医学文献报道中曾看到过一些肝炎病例也是在接种了含有人血清的疫苗后发生;他还了解到一些糖尿病和老年病患者在使用了未消毒的注射器后,也会发生肝炎。这些未消毒的注射器针头上可能带有少量的人血液。由此,麦凯阿伦考虑到是否在人的血液当中含有引起肝炎的病毒。于是在二次世界大战期间及结束后短短的时间里,麦凯阿伦医生和他的同事们对一批志愿者进行了一系列的观察研究。研究结果证实了他的假设。同时还搞清楚了肝炎不仅可以通过血液传播,也可通过消化道传播。几乎同时,耶鲁大学的研究者们也证实了肝炎的这两种传播途径,并把它们分别称为“传染性肝炎”和“血清性黄疸”。他们还发现,这是两种不同的疾病:“传染性肝炎”比“血清性黄疸”的潜伏期短。1947年,麦凯阿伦提出把因粪便污染了食物和水后经消化道传播引起的肝炎称为“甲型肝炎”,因污染血液经输血传播引起的肝炎称为“乙型肝炎”。(三)乙肝病毒的发现在接下来的十几年当中,科学家们在各自的实验室中试图寻找到引起这两型肝炎的病原微生物。然而,他们的工作没有任何结果。科学家们怀疑这些罪魁祸首可能是病毒,因为在实验中发现它们可以通过非常小的微孔,可是他们却不能将这些病毒分离培养出来以供研究。到了20世纪60年代,肝炎的研究陷入了一个困境。就在这时,一位当时并非在该领域从事研究工作的医生使这项研究走出了困境。他就是布鲁伯格,一个从事内科学和生物化学的专家。当时,布鲁伯格正在研究一种热带地区很常见的寄生虫疾病——象皮病。他怀疑象皮病的易感性差异可能是由不同的基因所决定,于是他想通过检测特殊的血液蛋白成分来寻找其中的遗传差别。20世纪50年代末,布鲁伯格从世界各地收集到许多血液样本,并设计了一种方法来显示人体内的免疫抗体,从而找到抗体和这种特殊遗传蛋白反应后所产生的一种复合物。与此同时,另一位美国疾病预防控制中心的血液学专家阿尔特也关注着一个和麦凯阿伦相类似的问题:为什么很多需要经常输血的血友病和白血病患者会出现肝炎的症状。他怀疑这些患者因输血而得肝炎。阿尔特决定和布鲁伯格携手找到疾病的病因。经过几年的努力,他们终于在1965年发现了澳大利亚土著人的血清中有一种能够和白血病患者血清中的物质产生抗体-抗原反应的神秘蛋白,他们将这种蛋白命名为澳大利亚抗原。这是人类从血液中找到的第一个肝炎病毒的抗原成分,也就是乙肝病毒的表面抗原(HBsAg)。自此,对乙型肝炎的研究势如破竹,病毒的其他部分很快被发现了:1970年观察到了完整的乙肝病毒颗粒;1971年病毒被分离,并展现了病毒的表面和核心;1972年,认识到乙型肝炎e抗原(HBeAg)是病毒核心的一部分,与病毒的感染性有关。(四)甲肝病毒的发现尽管对甲型肝炎的研究早于乙型肝炎,但发现其病原体的时间却排到了乙型肝炎的后面。1908年,麦当劳医生首先认识到甲型肝炎是由一种病毒引起。他认为急性黄色肝萎缩的发病是一些特殊的病毒作用于既往有损害的肝脏所致。以后,有许多科学家为寻找甲肝病毒付出了艰苦的劳动,但一直没有找到这种病毒。直到乙肝病毒发现以后,许多研究者们又将研究目标转向甲型肝炎。1973年,弗瑞斯特博士和他的同事们用电子显微镜在病人的粪便中发现了甲肝病毒颗粒,并从感染狨(猴子的一种)的肝组织当中分离纯化出来了甲肝病毒。(五)丙肝病毒的发现乙肝病毒表面抗原的发现震惊了临床医生。他们认识到,必须采用适当的方法对乙肝病毒污染的血液进行筛查,以此减少输血后肝炎的发生。但是即使经过严格的血液筛查,仍有许多病人染上了输血后肝炎。于是科学家怀疑还有其他种类的肝炎病毒经血液传播,并把这种肝炎称为非甲非乙型肝炎。为了寻找这种肝炎病毒,科学家们试图“故伎重演”,用搜寻乙型肝炎的抗体-抗原方法来查获这种病毒,他们先将非甲非乙型肝炎患者进行隔离,然后对他们的血液进行检查。科学家们先后使用了电子显微镜、人工培养和免疫学等多种方法寻找病毒,但这种非甲非乙型肝炎病毒似乎非常不稳定,并难以捉摸。直到1989年,美国科学家迈克尔侯顿和他的同事们利用一种新的技术手段——分子生物学方法,终于找到了病毒的基因序列,克隆出了丙肝病毒。从1990年开始,随着高敏感性、高效性的丙肝病毒血液检查方法的应用,输血引起的肝炎已下降到十万分之一。(六)丁肝病毒的发现里兹托是一位意大利的胃肠病学专家。1977年,他和同事们用免疫荧光方法对意大利慢性乙型肝炎患者的肝细胞进行检查。他偶然发现,病人的肝细胞核中有一种新的抗原,这种抗原的分布有点儿像乙肝病毒的核心抗原,但又很少与乙肝病毒核心抗原同时存在。在那时,人们已经知道了乙肝病毒有表面抗原、e抗原和核心抗原。因此认为这种新发现的抗原是乙肝病毒的第四种抗原,就按希腊字母顺序命名为δ抗原,这种抗原的抗体被称为δ抗体。后来发现,这种δ抗原并非乙肝病毒的组成部分,而是一种有缺陷的RNA病毒。这种病毒没有外壳,因而必须借助乙肝病毒才能复制及生存,常与乙型肝炎先后重叠感染或同时混合感染,并可使原有的乙型肝炎加重。因此,在1984年里兹托提议将δ抗原称为丁肝病毒。(七)戊肝病毒的发现自从1974年发现输血后非甲非乙型肝炎,使得一些学者回忆起1955年印度新德里由水源污染发生的肝炎暴发流行事件。当时有35,000人发病,被误认为是甲型肝炎。但近年对当时留取的血清进行检测,发现这些血清内既无甲肝病毒的标志,亦无乙肝病毒的标志。后来,印度每隔若干年就发生一次大流行,尼泊尔、苏丹、前苏联及我国新疆等地都有流行。这使人们想到非甲非乙型肝炎除了输血感染以外,还有通过消化道感染的另外一型。1983年莫斯科脊髓灰质炎和病毒性脑炎研究所的科学家(Balayan等)发现了戊肝病毒颗粒,但未分离到病毒。因此,在1987年11月日内瓦召开的世界卫生组织病毒性肝炎咨询小组第三次会议上,建议将非甲非乙型肝炎分为两类:一是经肠道传播的非甲非乙型肝炎,二是经肠道外传播的非甲非乙型肝炎。事隔不久,在1989年美国雷耶斯博士成功克隆了戊肝病毒。于是,在1989年9月的日本国际非甲非乙型肝炎和经血传播的传染病学术会议上正式将其命名为戊肝病毒。至此,世界公认的五种肝炎病毒:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型全部被发现。(八)其他可能的肝炎病毒1994年,有人在研究散发性急性肾功能衰竭时,发现有一种非甲、非乙、非丙、非丁、非戊型肝炎病毒。国外学者用不明原因肝炎病人的粪便提取物感染恒河猴,使恒河猴发生了肝炎。在病人的粪便、肝脏中以及感染动物的粪便中均检出同一种病毒,因而被命名为已型肝炎病毒。但到目前为止病毒尚未分离成功,且缺乏特异性诊断方法,致病性也不太清楚,因此至今尚未被确认。1995年美国阿波特公司的研究者发现一种黄病毒样基因序列,称之为庚型肝炎病毒。其传播途径与乙肝病毒、丙肝病毒相似,常与乙型肝炎、丙型肝炎重叠感染。但至今没有明确证据显示该病毒可致病或者有任何不良影响。1997年12月,日本学者在一名病原不明的输血后肝炎病人体内,发现了新的病毒基因克隆,认为是一种新肝炎病毒,而命名为“TTV”,即经血传播病毒。但TTV的致病性还有待于进一步明确。
西兰花又名绿菜花、青花菜、嫩茎花椰菜等,属十字花科芸薹属甘蓝变种。与其相似的还有花椰菜,也叫花菜、菜花,也是甘蓝变种中的一个。这两种蔬菜都起源于欧洲,目前在我国各地均有栽培。西兰花含有丰富的维生素E、维生素C、膳食纤维、多酚、花色苷、类胡萝卜素、硫代葡萄糖苷(简称硫苷)等重要活性物质,被称为天然的抗氧化蔬菜。其中,硫代葡萄糖苷是抗癌的关键物质。西兰花中含量最高的硫苷是4-甲基亚磺酰基丁基硫苷(glucoraphanin,也称为萝卜硫苷),当西兰花被咀嚼、粉碎时,萝卜硫苷与其自身含有的黑芥子酶接触,被水解成具有生理活性的萝卜硫素。萝卜硫素被认为是最有效的天然抗癌化合物,可以保护细胞DNA、RNA、蛋白质等大分子物质不受损伤,从而起到抗癌作用。正常情况下,西兰花中萝卜硫苷在黑芥子酶的作用下生成萝卜硫素,但西兰花中还有一种物质,称为ESP蛋白。ESP蛋白会抑制萝卜硫素的生成,使萝卜硫苷向无抗癌活性的萝卜硫腈方向水解。万幸的是ESP蛋白耐热性较黑芥子酶差,加热易失活。目前,大多数家庭主要采取蒸、煮、炒和微波的烹饪方式加工蔬菜。这四种烹饪方式都会对西兰花中的黑芥子酶活性造成不可逆的损失和抑制,并且会造成西兰花中硫代葡萄糖苷的大量损失,导致硫代葡萄糖苷-萝卜硫素转化和人体对萝卜硫素的吸收降低。研究发现,汽蒸1~3分钟可以生成较多的萝卜硫素和较少的萝卜硫睛,推测原因是该条件下既能使ESP蛋白失活还能保持较高黑芥子酶活性。而且,蒸制过程中西兰花和水之间接触面积较小,导致硫苷损失也较少。因此,隔水蒸1~3分钟是西兰花最抗癌的吃法,蒜蓉西兰花、凉拌西兰花都是不错的选择。
恶性肿瘤的一级预防又称病因学预防,是针对已知的病因或危险因素采取有效和适宜的干预措施,达到阻断或降低恶性肿瘤发生的目的。我国肝癌的病因学相对比较明确,主要病因包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、黄曲霉毒素、蓝藻毒素、吸烟、饮酒、肥胖、糖尿病和代谢综合征等。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、饮酒、黄曲霉毒素是被人们熟知的肝癌病因,大家都很重视,但是吸烟、肥胖、糖尿病和代谢综合征这是病因也在肝癌的发生中起了很大作用,也必须重视起来。现将《中国肝癌一级预防专家共识(2018)》关于肝癌的一级预防推荐意见引用如下:1.规范接种乙肝疫苗慢性乙肝病毒感染是我国肝癌的最主要病因,接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染最经济有效的方法。乙肝疫苗接种的推荐意见如下:(1)所有新生儿应按0、1、6程序接种3剂乙肝疫苗,未完成全程接种的儿童应及早补种乙肝疫苗。(2)对于母亲为HBsAg阳性的新生儿,应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h内)接种乙肝疫苗,同时在不同部位注射乙肝免疫球蛋白(HBIG),剂量应≥100IU,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。在接种第3剂乙肝疫苗1~2个月后进行HBsAg和抗HBs检测,若发现HBsAg阴性、抗HBs<10mIU/ml,再接种3剂乙肝疫苗。(3)对高病毒血症孕妇,具体参照中华医学会肝病学分会最新制订的感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识。(4)在完成新生儿期乙肝疫苗全程免疫后,若母亲为HBsAg阳性,在抗HBs转阴后应再接种至少1剂乙肝疫苗,而母亲为HBsAg阴性者,抗HBs转阴后无需再接种。(5)在保持新生儿和儿童高水平免疫接种率的基础上,如下人员需接种乙肝疫苗:医务人员、经常接触血液人员、托幼机构工作人员、接受器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易受外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男男同性性行为、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等。2.慢性乙肝、慢性丙肝患者抗病毒治疗慢性乙肝和慢性丙肝患者的抗病毒治疗,参照中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会制订的相关指南进行正规抗病毒治疗。(可参见既往文章)3.预防黄曲霉毒素暴露(1)粮油中黄曲霉毒素水平监测应作为食品监测的常规项目,特别是对重点地域和重点食物。重点监控地域为华东、华南、西南和华中等地区气候温暖湿润区域;重点监控和监管的食物为花生及花生油、玉米、散装食用植物油。(2)在当前我国食品中已规定AFB1的限量标准中,增加黄曲霉毒素总量限制标准的食品卫生标准体系。(3)防范黄曲霉毒素暴露的个体行为,在温暖潮湿的南方地区,注意粮油食品的干燥和通风保存与储存,并尽量减少储存时间。避免厨房竹木制厨餐具的霉变,特别是竹木制菜板、筷子、筷笼、饭勺等厨餐具的清洗和干燥储存,避免黄曲霉毒素产生,减少个体暴露风险。(4)在黄曲霉毒素既往高暴露人群,可考虑口服西兰花等化学预防食物。4.避免其他环境因素和相关行为危险因素(1)饮水质量监控:建议对水源为地表水的饮用水将微囊藻毒素LR的监测列入水质常规指标。(2)淡水水产食品质量监控:在蓝藻水华易暴发的夏秋季节,将淡水水体生产的水产品(鱼、虾、鸭、鹅、食用藻等)的微囊藻毒素LR监测作为食品监测的常规项目。(3)防范微囊藻毒素暴露的措施:在蓝藻水华暴发地区,当地自来水厂可增加活性炭吸附和膜处理工艺以强化深度净水工艺;对于居住在水华频繁发生区域的家庭,可使用家庭终端净水器保证水质安全。(4)防范微囊藻毒素暴露的个体行为:避免食用水华发生水域的水产品;家用饮水机和桶装水避免阳光直射,防止绿藻生长;避免桶装水长时间储存。(5)吸烟者应戒烟:包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等;不吸烟者应避免被动吸烟;在人群中推行综合性控烟措施,提高民众对烟草危险性的认知。(6)酗酒者应戒酒:饮酒者的饮酒量应<12g/d(饮酒与肝炎之间存在交互作用,慢性肝炎患者须完全戒酒)。(7)有肝癌发病风险者应定期检测血糖,糖尿病患者应通过合理服药、控制饮食、加强体育锻炼等方式严格控制血糖水平。(8)保持健康体重:超重肥胖者应通过良好饮食习惯、增加身体运动等措施减轻体重。(9)提倡以蔬菜为基础的膳食模式,多食用新鲜蔬菜水果,适量补充芹菜、蘑菇类、葱属类蔬菜、豆类及豆制品等单个食物或食物组,以及膳食来源或补充剂来源的维生素E。